姓  名

性别

出生日期

家庭住址

联系方式

家庭电话：             手机：             QQ/微信：

院系

专业

班级

学号

身份证号

护照号

出国（境）国家、地区

海外学习、实习单位名称（中外文）

海外学习、实习单位名称地址

（中外文）

海外学习、实习单位名称电话、传真、联系人 

参加项目

留学（    ） 游学（    ）  实习（    ）

留 学

专 业

（留学学生填写）

留 学

类 别

（留学学生填写）

进修生（  ）本科生（  ）

插班生（  ）奖学金生（  ）

海外学习、实习时间

自      年      月至       年      月

所在二级学院

辅导员:                                    年   月   日

教学秘书：                                  年   月   日

书 记：                                     年   月   日

院 长：                                     年   月   日

教务处意见

年   月   日

财务处意见

年   月   日

学生工作处意见

年   月   日

学籍中心意见

年   月   日

国际合作与交流处意见

年   月   日

外事主管

校长意见

年   月   日